Objectif de maîtrise des coûts dans l’AOS

Contre-projet indirect à l’initiative populaire fédérale « Pour des primes plus basses. Frein aux coûts dans le système de santé (initiative pour un frein aux coûts) » du parti « Le Centre ».

Position commune

  • de la FMH, Fédération des médecins suisses
  • de Helsana Assurances SA et
  • de l’association faîtière des ligues de santé GELIKO (Conférence nationale suisse des ligues de la santé) 

Les patients et les assurés sont les principaux perdants de l’objectif de maîtrise des coûts

GELIKO, Helsana et la FMH sont préoccupées par les plans du Conseil fédéral visant à introduire un objectif de maîtrise des coûts dans l’assurance obligatoire des soins (AOS). Les médecins, les patients et les assurés veulent que les soins médicaux se fondent exclusivement sur une indication médicale et ne soient pas biaisés par des choix politiques. L’objectif de maîtrise des coûts dans l’AOS équivaut cependant à un budget qui résulte de négociations politiques. Il se peut donc que des prestations pourtant nécessaires soient refusées faute de financement. Ce serait duper les patients et les assurés de leur promettre que leur droit aux prestations peut être garanti parallèlement à l’introduction d’une limitation des coûts. L’objectif de maîtrise des coûts aspire à réduire les prestations médicales non nécessaires sans restreindre les prestations médicales nécessaires. Il ne pourra toutefois pas répondre à cette ambition compte tenu de son caractère non spécifique. En effet, l’objectif vise potentiellement toutes les prestations médicales, indépendamment du fait qu’elles soient considérées comme médicalement nécessaires ou pas.

Tester au quotidien les mesures de pilotage décidées

Les inefficacités dans la fourniture des prestations doivent d’abord être identifiées avant de pouvoir y remédier. C’est dans ce but que le Parlement a adopté en 2019 la révision partielle de la LAMal « Renforcement de la qualité et de l’économicité » dans laquelle il est défini que les prestations doivent être fournies dans la qualité nécessaire, de manière efficiente et au meilleur prix. Cette révision est entrée en vigueur en avril 2021. Il n’a donc pas encore été possible d’acquérir de l’expérience dans la pratique médicale quotidienne. On ne dispose pas non plus d’expérience quant aux nouvelles dispositions relatives à l’admission des fournisseurs de prestations. Le législateur doit donc se montrer patient et attendre que ces nouvelles dispositions légales ait fait leurs preuves avant d’entamer d’autres révisions de la législation visant le même objectif politique.

Les prestations d’assurance nettes ont augmenté en moyenne de 2,6% par tête et par an au cours des dix dernières années. Ce chiffre est inférieur à la valeur de référence évoquée dans le rapport d’experts Diener de 2017 pour quantifier le plafond limitant l’augmentation des coûts à la charge de l’AOS. L’activisme dont fait preuve le législateur pour réguler l’assurance-maladie ne se justifie donc pas. Il présente même le risque que l’élaboration de nouvelles dispositions légales produise un cadre législatif incohérent.

La GELIKO, Helsana et la FMH souhaitent que les mesures législatives soient aussi évaluées en fonction de leur applicabilité. L’instauration d’objectifs de maîtrise des coûts serait associée à des charges administratives et financières importantes. De plus, ces mesures exigeraient une approche descendante (top down), ce qui ne tient pas compte de la réalité de notre système de santé.

Adopter l’EFAS et approuver le TARDOC

La réforme du financement EFAS et la nouvelle structure tarifaire ambulatoire TARDOC présentent un potentiel d’économie considérable, sans remettre en question les acquis de notre approvisionnement en soins et la satisfaction des patients par rapport à la prise en charge médicale. 

Source: https://www.helsana.ch/fr/groupe-helsana/medias-publications/communiques/objectif-de-maitrise-des-couts-aos.html

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Zielvorgabe für das Kostenwachstum in der OKP

Indirekter Gegenvorschlag zur Volksinitiative «Für tiefere Prämien – Kostenbremse im Gesundheitswesen (Kostenbremse-Initiative) der Partei «die Mitte».

Gemeinsame Position

  • der FMH, Verbindung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte in der Schweiz,
  • der Helsana Versicherungen AG und
  • des Dachverbands der Gesundheitsligen GELIKO (Schweizerische Gesundheitsligen-Konferenz) 

Patienten und Versicherte als Leidtragende der Zielvorgabe

Die Pläne des Bundesrates, in der obligatorischen Krankenpflegeversicherung (OKP) eine Zielvorgabe für das Kostenwachstum einzuführen, erfüllen GELIKO, Helsana und FMH mit Sorge. Ärzteschaft, Patienten und Versicherte wollen gemeinsam davon ausgehen können, dass die medizinische Versorgung ausschliesslich medizinisch indiziert ist und nicht durch politische Vorgaben übersteuert wird. Die Zielvorgabe für das Kostenwachstum in der OKP kommt jedoch einem Budget gleich, das politisch ausgehandelt wird. Das kann dazu führen, dass notwendige Leistungen vorenthalten werden müssen, da sie nicht mehr finanziert sind. Es wäre Augenwischerei, den Patienten und Versicherten zu versprechen, ihr Leistungsanspruch könne bestehen bleiben, wenn gleichzeitig die Kosten begrenzt werden. Die Zielvorgabe erhebt den Anspruch, medizinisch nicht notwendige Leistungen zu reduzieren, ohne medizinisch notwendige Leistungen einzuschränken. Diesem Anspruch kann sie nicht gerecht werden, weil sie als Massnahme unspezifisch ist. Die Zielvorgabe richtet sich potenziell gegen alle medizinischen Leistungen, unabhängig davon, ob sie als medizinisch notwendig oder als nicht notwendig zu beurteilen sind.

Beschlossene Input- und Output-Steuerung im Alltag testen

Ineffizienzen in der Leistungserbringung müssen zunächst identifiziert werden, um gegen sie vorgehen zu können. Mit diesem Ziel hat das Parlament 2019 die Teilrevision des KVG «Stärkung von Qualität und Wirtschaftlichkeit» verabschiedet, in der festgelegt ist, dass Leistungen in der notwendigen Qualität effizient und günstig erbracht werden müssen. Diese Gesetzesrevision ist im April 2021 in Kraft getreten. Erfahrungen im medizinischen Alltag konnten also noch nicht gesammelt werden. Mit den neuen Zulassungsbestimmungen für Leistungserbringer liegen ebenfalls noch keine Alltagserfahrungen vor. Der Gesetzgeber ist deshalb aufgerufen, zunächst die Erfahrungen mit den neuen gesetzlichen Bestimmungen abzuwarten, bevor für dasselbe politische Ziel neue Gesetzesrevisionen in Angriff genommen werden.

Die Nettoversicherungsleistungen haben im Durchschnitt der letzten 10 Jahren pro Kopf und Jahr um 2,5 Prozent zugenommen. Dieser Wert liegt unter der Orientierungsgrösse von Globalzielvorgaben für das OKP-Kostenwachstum im Expertenbericht Diener von 2017. Gesetzgeberischer Aktivismus in der Krankenversicherung ist also gar nicht gerechtfertigt. Es besteht sogar die Gefahr, dass weitere gesetzliche Regelungen ein inkohärentes rechtliches Regelwerk entstehen lassen.

GELIKO, Helsana und FMH plädieren dafür, gesetzgeberische Massnahmen auch an ihrer Umsetzungstauglichkeit zu messen. Die Etablierung von Zielvorgaben wäre mit grossem administrativem und finanziellem Aufwand verbunden. Zudem erfordern sie notwendigerweise eine Top-down-Herangehensweise, was unserem Gesundheitswesen nicht gerecht wird.

EFAS beschliessen und TARDOC genehmigen

Beträchtliche Sparpotentiale lassen sich mit der Finanzierungsreform EFAS und mit der neuen Tarifstruktur für die ambulante Versorgung TARDOC realisieren, ohne die Errungenschaften unserer Gesundheitsversorgung und die Zufriedenheit der Patientinnen und Patienten mit der medizinischen Versorgung in Frage zu stellen. 

Quelle: https://www.helsana.ch/de/helsana-gruppe/medien-publikationen/mitteilungen/zielvorgabe-kostenwachstum-okp.html

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